En sistemas de salud complejos, los sistemas de referencia y alcance (ROS) son estrategias formales para conectar y gestionar las interdependencias entre las instalaciones en las rutas de prestación de servicios. Un ROS materno y neonatal que funcione bien es crítico para obtener resultados exitosos y, por lo tanto, es una buena lente a través de la cual examinar la gestión de las interdependencias locales. Realizamos un estudio cualitativo de ROS materno-neonatal, que involucró entrevistas con 52 gerentes senior, de nivel medio y de primera línea, en tres distritos de salud de tres provincias diferentes en Sudáfrica. Analizamos las diferencias en el funcionamiento de los ROS como una interacción entre el entorno (urbano, rural), las fortalezas y debilidades individuales de las instalaciones, la calidad de los servicios médicos de emergencia (EMS) y el contexto estratégico y organizacional provincial más amplio. Los ROS se fortalecen mediante arreglos de gobernanza subdistrital que reconocen y permiten la conexión, en particular, entre la atención primaria de salud y los servicios de hospitales distritales; mediante la comunicación y colaboración informales, día a día, a través de niveles y profesiones; y mediante actores clínico-administrativos híbridos como intermediarios del sistema y pensadores sistémicos. También identificamos puntos de apalancamiento, lugares donde pequeños cambios podrían tener efectos más amplios en el sistema, especialmente en el diseño y funcionamiento de los EMS, y en la atención de pequeños, pero significativos cuellos de botella en las cadenas de suministro en instalaciones de menor nivel que impactan negativamente en el sistema en su conjunto.